性別認同障礙合併憂鬱症-二個個案報告及文獻回顧
2000/10/30 潘建志醫師
前言:名詞解釋
性別認同障礙(GID, Gender Identity disorder )在DSM-IV的定義中包含四項準則1)患者強烈而持續地認同異性的性別，即想成為異性或堅持自已是異性，且此認同並不是因為其文化背景身為異性能得到利益2)患者對自已的性別感覺煩惱，或對自已的性別角色感覺不適當3)患者在身體上不屬於陰陽人的情況4)患者因性別認同而嚴重困擾，並因此在社會及職業功能造成損害。患者認同異性的定位和角色，包括在服裝，日常行為等。GID中最嚴重的患者，在DSMIII-R中曾被命名為變性慾(Transsexualism)，此類患者甚至願意接受變性手術(DSMVI)。
流行病學
性別認同障礙是一種罕見的疾患，保守估計在英國中34,000名男性，以及108,000名女性有有一人患有此症(Hoeing & Kenna 1974)。荷蘭則男生在1,1900人中，女生在30,400人中有一人患有此症，但據合理的推斷其盛行率可能更高。台灣根據胡等人的統計，1989年18歲以上的人口中變性慾的盛行率為0.097%，男生的盛行率約0.013%，女生約0.19%，也就是目前男生約有2990名，女生約有44333名此類患者。而據文等人的統計，1979年至1989年間要求進行變性手術的男女比率大約是 1:1.5，另據李等人的統計 1979年間至 1985年間要求進行變性手術的男女比率大約是 1:3.5和國外女多於男的情況不同，可能是台灣仍處於重男經女的社會有關。
雖然DSM診斷系統於DSMII即開始載明此疾患，但多數患者對不認同自已有精神科方面的疾病，但精神科醫師的評估，目前被廣泛接受成為進行變性手術(SRS, sex-reassignment surgery)前之必要條件。精神科醫師除了評估個案是否適合接受變性手術之外，必要時也可以提供協同治療，在手術前或手術後給予藥物或心理治療。本文目的在於呈現2.5名年輕的性別認同障礙患者，出現憂鬱情緒及自殺意念而至門診求診之治療經過。
個案報告:個案一
16歲男姓，未婚，家中子女排行第二，有哥哥及妹妹。由父母陪同前來至門診求診，主訴為情緒低落，失眠及自殺意念。
個案父母並要求醫師評估並協助改善其變性之念頭。個案外表清秀瘦弱，留長髮，呈中性化之打扮。目前未就學，也沒有工作。初診時態度沈默寡言，對會談不投入，回答問題多簡短而糢糊。
據父母所言，個案出生後2個月曾因不明原因出現酸中毒現象，在二歲左右曾經因溺水而失去意識，後來急救存活後出現發語言發展遲緩現象，直至四歲時才學會使用句子，因此曾接受語言治療，目前病患仍有輕微構音障礙，但和他人溝通沒有問題。
個案回憶約十歲左右開始厭惡自已是男生的身體，喜歡參加女生的遊戲, 閱讀少女漫畫，當時曾偷穿媽媽的衣服，因此數度被家人發現而遭嚴厲斥責。個案回憶在小學三年級時接受個校心理測驗之自填問卷調查，回答自已在心理上較為傾向接受女性角色，但當時未和專業人員有近一步接觸。
個案國中一年級時隨父親公幹赴美，就讀於美國中學，當地校風保守，個案仍然必需隱藏自已的性傾向。當時曾暗戀一位金髮男同學，但個案並不敢有進一步的表示，個案表示當已覺得自已雖然身體有是男性特徵，但心理上是女生，所以喜歡男生是正常的。國中三年級之後，個案由學校網路上得知變性手術之相關細節，開始向家人表達希望接受變性手術之慾望，當時家人曾帶病患至地大學醫學院附設醫院精神科求診，評估後診斷為變性慾，經醫師說明後家人十分震驚，因此未持續帶病患前往求診。
個案於去年隨家人回國，原可就讀高中，但個案拒絕上學，理由是在學校中，個案必須以男生的身份出現，且個案無法忍受留短髮及穿男生制服。父親因工作繁忙，一直以來和個案接觸時間就很少，偶而交談，也因 對個案女性化的穿著及想法無法接受而時起言語衝突。個案和母親較為接近，母親雖不然接受個案想變性想法，但對其中性打扮較能容忍。個案過去和大哥較親近，可以無話不談，但其兄兩年前已至外國求學。個案近一年來出現憂鬱情緒，失眠，體重下降，注意力不集中等症狀，自嘲是米蟲，對未來想法十分悲觀並且退縮家中，無工作或求學動機，和過去朋友也沒有來往。綜觀以上症狀，病患符合DSMVI中重鬱症診斷，合併有性別認同障礙。個案和外界接觸的唯一方式是以以女性化名及身份在網際網路上認識網友，並以女性身份和男性網友約會，由於個案的女性化外觀及性格，網友也認為個案為女性。個案並未曾有過任何型式之性接觸，但承認對男性有性幻想。
個案在門診中接受fluoxetine 20mg /qd 治療，並安排每周一次共12次之個別心理治療，治療方式為人際關係導向，在尊重病患的性別認同前提下，目的減輕其憂鬱情緒及自殺意念， 並對其性別認同障礙持續觀察與評估。之中並安排家屬會談，鼓勵以行為交換的方式減輕個案和家人間的衝突。個案在心理治療初期表現出明顯的阻抗現象，曾經遲到及失約，治療者改採較為主動積極的治療方式，經過數次會談，建立關係後病患逐漸可以投入治療。治療過程中，治療者表示治療三個月後憂鬱情況改善，病患已不再有自殺意念。病患經過半年之藥物及心理治療後，病患性別認同雖然未改變，但已不再堅持只有變性手術是唯一的解決方法，能以較現實的角度面對目前的困境。本文發表前，個案和家人取得共識，已赴美至學風較為開放之東岸準備完成高中學業，並同意在當地繼續接受精神科之追蹤及治療。
個案二
23歲，未婚，已接受變性手術由女性轉為男性，家中排行第二，有哥哥及妹，弟。個案經轉介至門診接受心理治療，主訴為焦慮，沮喪，無望感及自殺意念。
據個案所言，於5歲左右開始覺得生錯性別，已經出現變性之想法，第一次看見男性之生殖器，心裏想自已也要一樣。自幼時行為舉止男性化，家中習慣以【少爺】稱呼，個案自幼不喜歡女裝，也從來不穿群子。青少年時個案變性之意念更強烈，開始追女孩子。個案覺得自已是男性，因此不認自已是同性戀，反而覺得同性戀是可恥的行為，同學雖然習慣個案之男性化行為，但個案仍然有情緒障礙，高中時曾出現明顯之憂鬱症狀，並有自殺的念頭。個案高中畢業後，父親對個案曾經赴大陸尋求變性手術治療但未果。之後至台北某醫學中心助，經過兩位精神科專科醫師之評估及追蹤治療後，於21歲?接受變性手術。改名及身份証。
個案手術結果良好，繼續接受精神科之追蹤。但於25歲時出現適應不良及憂鬱症狀。包括憂鬱心情，無力感，無助感，焦慮，退縮，注意力不集中，罪惡感及自殺意念。醫師給予fluoxetine 20mg /qd 治療，並安排每周一次共16次之個別心理治療。
個案三，21歲，男向女性變性慾患者，亦合併出現憂鬱症，有兩次自殺未遂，性慾對向為女性，目前仍在治療中。
討論:
A.本文所述的個案，均符合DSM-IV之性別認同障礙。a.強烈而持續地認同異性的性別，B.對自已火生的性別感到困擾c.非處於陰陽人的狀況D.在重要功能上造成損害。在形成變性慾的危險因子方面，由病史中可了解case 1 父子之間早年的關聯較少，而case2 兒童期對變性行為並沒有太大的譴責，可能為其成因之一。本文昕述及的兩個個性在兒童時期便顯露出性別認同障礙，並持續至青少年及至於成年，且傾向於同性戀。
B.鑑別診斷
1.
nonconformity to
stereotypical sex rale behavior
2.
即
Tomboyishness 或 sissyish，gid的患者在認同望，興趣及行為方面更強烈
3.
paraphilia
--transvestic fetishism 扮異性戀物癖--變裝時想像自已是異性客體，穿著此類衣物進行自慰或性行為，藉此達到高潮。(過去昕謂之假性變性慾)極少數此類患者也有可能要求荷爾蒙治療或變性手術。大多數扮異性戀物癖並無合併明顯的兒童期認同異性之病史。但兩者可合併診斷。
4.
先天性陰陽人，如雄激素不敏感症或先天性腎上腺增生症。
5.
少數的精神分裂症，多重人格患者。
一般而言，大多數的變性慾患者並沒有必要接受染色體檢查(DSMVI)
C.有關於天生性別，性別認同，性取向方面:
天生性別為男
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性別認同為男 |
性別認同為女 |
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性取向為男 |
同性戀 |
GID亞型1(case1) |
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性取向為女 |
一般情況 |
GID亞型2(case3) |
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性取向為男女均可 |
雙性戀 |
GID亞型3 |
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對男女都不感興趣 |
hypoactive sexual disorder |
GID亞型4 |
天生性別為女
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性別認同為女 |
性別認同為男 |
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性取向為女 |
同性戀 |
GID亞型1此型最多(case2) |
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性取向為男 |
一般情況 |
GID亞型2少見 |
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性取向為男女均可 |
雙性戀 |
GID亞型3少見 |
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對男女都不感興趣 |
hypoactive sexual disorder |
GID亞型4少見 |
D.變性慾診斷進入公共論述的歷史:高度政治化的醫學議題:
1.變性慾患者，最早受到大眾注目是在1952年，George Jorgensen變性成為 Chirtine Jorgensen
2.In 1951 George
Jorgensen, an American man of 26, left for Denmark and returned a year later as
the first world-renowned transsexual, Christine Jorgensen. In her own
personable style, Jorgensen offers a firsthand account of her ground-breaking
life. "Nature made a mistake," she wrote, "which I have
corrected."
3.1966年 Harry Benjamin出版書The TRANSSEXUAL PHENOMENON並成立基金會
4.同年 John Hopkins Hospital開始施行SRS，之後許多醫學中心跟進
5.1980年 DSM-III始列入變性慾之診斷。
E.治療原則:
由於牽涉到許多診斷，成因及醫療倫理上的難題，難以形成普遍性的共識和處理原則。目前以Harry Benjamin International gender dysphoria association:The
standards of care for gender identity disorder的原則廣泛所採用。
原則如下:
1．由精神科醫師診斷為GID，據DSM VI或ICD10並排除其它診斷
2．視個案的情況進行心理治療，或家族治療。特別在個案小於12歲時，不能進行以下三種療法，心理治療暫時是唯一可行的介入方案。
3．Real life experience，真實生活體驗:讓個案以另一性角色出現，觀察並協助其適應工作，課業及人際關係。
青少年可以進行Real life
experience
4．Hormone Therapy ，必需成年始得進行，且要有3 個月的Real life experience，以及相當時間的心理治療和觀察期。因此內分泌醫師必需要有一封精神科醫師的証明能進行H/T
男性:給予antiandrogen及LHRH agonist--減少testerone的分泌
女性::給予androgen,progestins,和LHRH agonist--減少estrodil,estrone,progestrone的分泌
5.Sex Reassignment
surgery(SRS)
必需成年，且要有一年以上的Real life experience及一年以上的Hormone Therapy，並且經過兩個不同中心的精神科醫師評估並出具証明，方可為之。
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F.治療的原則討論
1.
對於性別認同障礙患者是否要提早進行SRS手術，比方在青少年時進行，以協助其發展，目前看法不一。
2.
DSM-VI的定義為一群異質性的團體，包含兒童及成人及分類，但對何種個案適合接受治療則無影響。
3.
ture
transexsualism之概念已揚棄，DSMVI可接受合併之診斷。
4.
決定要不要手術，應以歷程而非診斷別決定。
5. SRS預後的control study目前仍然很少。
Br J Psychiatry 1990 Aug;157:261-4:A controlled study of psychological and
social change after surgical gender reassignment in selected male
transsexuals.:結論是比對照組要來的好。
6.
合併憂鬱症之個案應積極接受心理和藥物治療，其副作用較SRS 或 HRT少多了。
7.
變性慾之成因不因 SRS而消失
G.合併出現憂鬱症。
1.性別認同障礙患者車約有17%-20%出現自殺行為，由於在過去精神科治療無法改變此症，因此有人提出以變性手術減少此症患者之自殺機率。但據數個變性手術後追蹤報告所顯示，此症患者在術後仍有5%-16%之自殺機率。足見接受變性手術並非解決此症之唯一方法，足見此症患者不論是否接受變性手術，仍需長期接受精神科之追蹤治療。
2.Nervenarzt 1998
Sep;69(9):799-805，[Results
of long-term follow-up of transsexual patients].，Rauchfleisch U的fallow up 中:
17位德國的變性人在接受手術後，追蹤5-20年的結果:
有9位需依賴社會福利政策過活。
有8 位完全無法得到性快感。
有10位合併出現憂鬱症，焦慮症及物質濫用。
有2位接受再變性手術。
3.變性慾患者之心理治療原則:
Expressive
Psychotherapy with gender dysphoric patients
Leslie M. Arch Gen
Psychiatry 1981;38:924-929
1)
設立現實目標。
2)
治療者的主動，引導，面質，支持，彈性，非判斷，研究性。
3)
使用醫師的資源來控制病患的憂鬱，自殺，及衝動行為。
4)
解釋常為治療中心之反移情。
5)
加入和病患雙向對話，並引導病患。
6)
了解不同生命時期對病患的影響。
7)
避免直接面質，放慢解析。
8)
了解遲到和未到診是病患防衛客體關係的結果，並在開始時接受其為病患疾病行為之一部份。
9)
偶而提供變性手術，hormone之教育訊息讓病患舒解慾望動作化。
10)
不要攻擊病患和吃hormones或去毛的行為。
11)
除非患者是精神分裂症患者，否則不要把變性之慾望看成是妄想。
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--完!謝謝您的耐心閱讀!