私立台中仁愛之家附設靜和醫院（「精神病理學」研討小組：陳登義、蔡秀傑、李志銘、易之新、曾國偉等醫師合譯 陳登義醫師 審譯）
當人們把精神異化（mental alienation）當作一各別對象來探究時，這 確實是一項不好的選擇而開始一個針對理由的核心及異常脫軌的本質之模糊討論；再也 沒有比這更隱晦不明且難以理解。但如果人們聰明地把自身限定在研究那外顯徵 象的清晰特質上，如果人們只針對那重要經驗的結果做考慮將之定出原則，那麼在 這種情況下我們就真的進入一個為自然史所普偏遵循的康莊大道上。
菲力普 畢乃爾（Philippe Pinel，1801）
不同精神疾病其錯綜複雜性是相當耐人尋味的，但必須自我提醒這類疾病對個別 罹患者是會造成傷害的，且對其所處社會情境會有相當破壞性，是人類悲慘處境 的一強有力並常見的原因。本節描述的疾病型態都是根據其症狀所形成。
一、現象學和精神病理學：
精神疾病患者所描述的種種經驗範疇是由界定清楚的一些專有名詞加以歸類。歸 類是研究自然史中各種差異性的一個啟點，如此才能有各種不同治療方法帶來的 效果。了解病人的主觀經驗將可幫助病人自己：知道治療者表現其興趣、試著來 了解他，這可增加病人對治療的信心。
症狀會以特有的型式集結，因此我們所談的會有不同的各類精神疾病（mental illnesses）。我們不知道在未來幾年裡治療會如何發展，但可確定的是：診斷 （diagnosis），或問題的界定其精確方法依舊是非常重要的。眼前的路所需要 的仍是回歸到對我們所面對的現象做正確觀察。
到底一個明顯受著精神疾病所苦的“人”其真正體驗是什麼？其自身經驗是如何 和其他人經驗相像或不相像呢？－－包括那些正常的以及有病的人們。對發生的 現象有一良好的組織架構圖，這對一位專業的工作者而言是很重要的。
“精神病理學”（psychopathology）是對異常經驗、認知與行為加以系統研究 的一門學問。“描述性精神病理學”（discriptive psychopathology）避開對 這些心理事件（psychic events）做任何理論性的解說：它只是對病人所說的異 常經驗以及從病人身上所觀察到的行為加以描述和分類。Berrios（1984）從歷 史的脈絡觀點來看，將之界定為“依各名詞、假設以及各規條所組合成而為應用 目的的一門認知體系－－亦即“對各異常心智行為其類別的認明”。“現象學” （phenomenology）是對心理或（生）物理事件的研究，它並不透過對其原因或 功能加以解說而來虛飾該事件。當使用於精神醫學時，現象學是對異常心理事件 、病人內在經驗以及導致的行為所做的觀察和分類。其意圖是去觀察和瞭解這些 心理事件或現象，以便觀察者儘可能親身了解病人所經驗的究竟是怎麼回事。
關於別人的內在經驗，我們究能對“觀察者”這一詞如何看待？這就是後面要描 述的－同理過程（process of empathy）所要著力及相關聯的地方。因此，描述 性精神病理學包括主觀的（現象學）部分及客觀的（行為描述）部分。它所關注 的是人類經驗的多變性而又非常有其侷限性；比如說，它對詹姆斯（ 譯註：美 國心理學大師，在其1902年所著“宗教經驗之種種”中 ）所稱的“聖潔”（ saintliness）到底其宗教性的效度如何卻是無以言說。
在實務上如何做呢？當簡金斯太太抱怨她過得不快樂時。“描述性精神病理學” 的任務即是去描述她的想法及動作而不做解釋，以及觀察其行為－－諸如其雙肩 因倦怠而下垂、雙手緊緊地握著、交錯地搓著。“現象學”所要求的是對她內在 真正的感受做最精確的描述－－－－諸如“那種覺得自己不是真實存在的恐佈感 受”以及“沒有辦法有任何感受”等等。
某些精神科醫師常嘲笑現象學是落伍的、吹毛求疵或捨近求遠的賣弄學問者，但 是對症狀的診斷性評估卻是精神科醫師所必須自行負責或對病人負責而漏掉的一 項工作。研究現象學可強化診斷工具，更增臨床的精確性及改善跟病人間的溝通 。病人和他的抱怨是值得我們給予仔細關注。如果說“對人類的研究最適當的是 人類本身”，那麼對其精神疾病最適當的研究則應是從他如何思考及內在如何感 受開始－－“思想與情感的渾沌混亂，全然是困惑的”（Pope，1688－1744）（ 譯註：亞歷山大•波普，為英國著名詩人 ）。
對現象學抱著傲慢輕忽的態度是會在病人照顧方面造成嚴重反彈的。1973年，有 八位人士分別被送往美國十二家精神病院的住院單位，他們抱怨會聽到下面的話 大聲叫嚷著：“空虛、空洞、呯然一聲”（Rosenhan，1973）。除了一位以外， 其他都被診斷為精神分裂症。 住院後，他們就不再出現進一步精神症狀，並儘可能行為正常，誠實回答問題， 除了隱藏他們真實的姓名和職業外。這個實驗在倫理上和其立意上是否良善當然 是可被質疑的，但所清楚顯示出來的並不是說精神科醫師應避免下診斷，而是在 下診斷時應該要有完善的精神病理依據才行。Rosenhan及他的同事們，以及病院 裡的精神科醫師，都沒有提出任何可以下精神分裂症診斷有關症狀的資料（Wing ，1978）。可預知的是如果有適當且足夠的使用現象學精神病理學知識，那麼就 不會發生診斷上的錯誤。
亞斯培（1963）寫道：“現象學，雖然是精神病理學的基石之一，它仍未臻成熟 。”使用此方法的一大困難是名詞上的混淆不清。幾乎同樣的想法會被理論背景 不同的人們賦予不同的名字－－例如，一個人如何概念化他自己就有許多不同的 描述：自我影像、cathexis、身體察覺等等。
現象學，就是以同理的方法（empathic method）來引出症狀，它永遠無法從書 中學到。病人就是最好的老師，但知道自己在找什麼、知道病人在描述自己感覺 、自己世界時的實務面及臨床面等等，確實是很有幫助的。醫生嘗試去披露病人 這些經驗的本質－－夠了解它，強烈地感受到它，使他的發現透過病人而予以認 定。精神醫學中的現象學方法全然是為追求單一目標－－即讓病人的經驗變成為 “可了解的”（understandable）（這是現象學裡的一個技術性名詞，在原書第 ９頁有更詳細的描述；然而，它意指設身處地為病人著想的能力），如此一來乃 能繼續進行分類以及合理的治療。
“精神醫學要有顯而易見的進展其阻礙並不是那些決定某投寄來的研究計畫該給 或不給的人物身上所展現的臭名及偏見；也不在於從事精神醫學研究的人其能力 欠缺的理由上；而是在問題本身所隱含的困頓上”（Lewis，1963）。現象學中 最最困難的並不是奧妙事實的同化或外來人名的累積，雖然這兩者都有其困難性 ，而是：對某探究方法的理解與掌握以及使用新概念的能力。為了避免太過模糊 及太過明顯，對這些概念的描述，我在本章中其餘地方用的都是以配對方式做對 比。
二、正常的健康：
有些字眼常常被共同地使用，但其實意義上卻常不一致；所以，即使我們知道在 使用時所指的意義，我們卻無法認定別人也用同一方式在使用。下面兩個字眼即 是一例：正常與健康（normal and health）。在討論有關精神疾病時，這兩個 字眼經常出現以致於要進一步把它們放進精神病理學領域前，應簡短地加以檢視 。
１．健康：疾病（ HEALTH：ILLNESS ）
精神病理學本身所關注的是“心的疾病”（illness of the mind），但究竟“ 疾病”是什麼是疾病呢？這是一個非常大的題目，曾得到許多來自哲學家、神學 家、行政者、律師以及醫師們的研究探討。而把大部分工作時間都放在健康與疾 病之間腳跨兩邊的醫師們則極少去問這個問題，甚至更絕少試圖去回答這個問題 。
(1) 世界衛生組織的定義如下：“健康是生理、心智、社會上完善健全的狀態， 而不僅是沒有病或缺憾而已。”（1946）。如果整個的完善健全是必要的，那麼 或許幾乎是我們所有人都要被排除在外了。
(2) 疾病一詞或會被認為是指身體方面的說法，就如Griesinger（1845）的名言 ：“精神疾病是腦部的疾病。”雖然這種說法適合於描述器質性精神病狀態，且 可擴大及於概括智能不足但對於功能性精神病及精神官能症就比較不適合；至於 人格疾患則根本不合。
(3) 類似地，疾病的描述也可依“醫師治療的是什麼”（what doctors treat） 來看待。在定義時，Kraupl Taylor（1980）說道：“病人的診斷就其足夠且必 要的條件而言是有其「本身」治療上的關切及／或其在「社會環境」中所引發治 療上的關切這兩方面來底經驗”。因 此，所謂的精神疾病變成是對被轉介到精 神科醫師來的人們其症狀與狀況底描述用語。此一 對疾病的重覆贅述有其實務 上的一些便利，以其並沒有規避掉治療技巧被用在一大堆各式各 樣人們的問題 上。然而，它確有缺點是讓社會可以去選擇誰應該被稱呼為精神病患；並且在 一個惡質的社會體系中，國家可能會指示主導說那些政治異議者都應被視為有病 。（Bloch& Reddaway，1977）。
(4) 疾病可被視為與常模間的統計學差異，帶著生物學上的劣勢。這是Scadding （1967）對身體疾病所系統陳述出來的，而精神疾病方面則是由Kendell（1975� ^發展出來。生物學上的劣勢意味著生產力減低以及壽命縮短。此一劣勢的說法 是很難用到現代人的身上，因為現代人已學會控制其環境與生育到這種地步以致 所謂“生物學上劣勢”（biological disadvantage）的說法成了可爭議的事。 對個體而言屬生物學上優勢的，對整個種族而言可能是劣勢，反之亦然。
(5) 疾病具有法律學上的意涵。例如，導致疾病產生的環境（因素）可能需要法 律方面的彌補；因精神疾病而出現的行為則可能需要減輕刑罰。類似地，精神疾 病是一種概念，而這概念可使強制住院的事實得到合理化（Mental Health Act ，1983），致於精神病罪犯，則其 法律上的處置也應以不同於其他刑事罪犯的 方式處理之（Bluglass，1983）。
此一介於正常與疾病間、健康與生病間的區分絕對不是小事。“醫學倫理的一大 部分以及當前公與私的醫療政策一大半都是四平八穩地以「疾病」與「正常」的 觀念做基礎。如果沒有一個對疾病的正式界定，那麼光靠一位醫師本身（不管他 了解或不了解）也都可以做得很好．．。不幸的是，醫師並非光靠一個人而可依 其常識即可為所欲為。他會遭受到兩個方面來的攻擊：專門爭權奪利的消費者以 及自以為是的上位指導者。”（Murphy，1979）
２．正常與不正常 （ NORMALITY：ABNORMALITY ）
在英文語法中“正常”（normal）這個字眼的正確用法至少涵蓋四種意義（ Mowbray， Rodger & Mellor，1979）。包括“價值”（value）常模、“統計” （statistical）常模、“個體”（individual）常模以及“地形學”（ typological）常模。當“正常”（normal）一字被不正當地用來取代“通常” （usual）或“通常地”（usually）這些字時，它 已被濫用了。
“價值”（normal）常模是以“理想”（ideal）的意思來看待“正常”這個概 念的。因此，以下的敘述就是以“價值”的意義來使用“正常”這一詞－－“擁 有完美的牙齒是正常的”－－實務上，大多數人的牙齒或多或少總是有些問題的 。
“統計”常模則當然是科學詞彙中所保有而比較會被人們喜歡使用的字眼；所謂 “不正常”（abnormal）指的是那些落在平均範圍（average range）之外者。 如果一位正常的英國人身高是五呎八吋的話，那麼身高不管是六呎二吋或是五呎 二吋的英國人，就統計學意義言都同樣屬於不正常。“正常”意謂著落在平均值 （mean or average value）上下的一個限定範圍內。
“個體”常模指的是個體在一段時間內所能維持固定且一致的功能水平。例如， 一個人的智力可能因腦傷而比未受傷前降低，以致比以前的個體常模要退步，但 是可能不會呈現統計學上的異常（例如，智商由110下降到90）。
所謂“地形學異常”（typological abnormality）是一項必要的專有名詞，它 描述的是一種狀況，在上述三種意義下都被視為正常，卻仍代表異常（ abnornality），甚至可能是一種疾病。例如，由Mowbray等人所提出的一種傳染 性疾病叫“pinta”。這是在南美洲印地安人部落所流行的一種疾病，患者的皮 膚上會呈現一種特殊的斑紋而使他們得到高度的尊敬，甚至使得那些未染病的人 都被排除在部落之外。換言之，染上這個疾病，在該部落裡不管就“價值”或“ 統計”或“個別”常模而言均屬正常，但卻明顯的是屬於病態。
３．精神疾病樣本人口群：一般人口群 （ PSYCHIATRY SAMPLE：GENERAL POPULATION ）
當我們在討論健康和正常時，有一點很重要必須指出：當精神科醫師，通常在非 其本身意願之下，被置於掌管整個生命運作的專家位置上時，所產生對該意義的 概化是很危險的。 我們無法完全把異常和正常清楚區分為兩極。它們不太是在同一連續體上，而比 較像是在質方面的不同。由於精神科醫師對異常心理過程、症狀，及其處理有深 入詳盡的知識，他不必然是養育孩童或提供妙方以求心靈安定的專家。
會找精神科醫師診治的人口群在許多方面是和因心理症狀而找他們家庭醫師的人 是不一樣的；這種一般科診治的人口群和一般人口群是不同的（Goldberg & Huxley，1980）。雖然著重注意個體及其症狀是很必要的，但同時很重要的是要 謹記患者所源自的該人口群中其他人的臨床特質。因為在患者自身的個別精神病 理學上（所表現的症狀）實根源於其行為以及其對外在世界的了解，同時也和其 通常背景脈絡中的社會環境有關。
經常人們會為了想從特例狀況轉到一般普遍狀況而爭論不已。以我們在教學醫院 裡和年輕精神分裂症患者相處的臨床經驗為基礎，我們對“精神分裂症”（ schizophrenia）下了某些論斷。要能這麼做，我們必須確知我們所看的患者（ 我們的樣本人口群）是標的人口群（精神分裂症）的代表。只有當我們的樣本是 從所有精神分裂症患者中隨機選取時，我們才能如此聲稱所有精神分裂症患者具 備一個已知的、相等的而且大於零機率的情況而進到我們的樣本群中。當然，在 實務上，情形可能根本不會如此，而我們必須把我們的標的人口群限制在一個更 有限的對象群（即樣本）中，同時我們所聲稱的有關精神分裂症的知識，也同樣 要受到類似的限制。就如同我們常聽到的一句格言：不同人群有不同特質。
４．通例：特例 （THE COMMON：THE ESOTERIC）
描述性精神病理學是會掉入一些特例的危險，意思是把過多的注意力集中在極少 見的症候群上。為了實務上的應用起見，我們必須集中注意力於“普遍性”（ universal）上：
(1) 不要有預設的理論，只對現象做觀察，如此乃有助於整合各不同學派的精神 病理學。
(2) 一個完善健全的研究其基石是需要嚴謹精確的定義。在學習精神病理學技巧 時，罕見的症候群是有其一定價值的，但是對這方面的興趣不應把更重要的，即 使是比較平凡的，有關此種探問方法的使用因忽略而轉移掉。
三、了解患者的症狀（ Understanding the patient's symptoms）
了解，無論是以日常生活裡或是從現象學角度上來看，都是不可能百分之百做到 ，除非那個醫生對患者的背景文化以及有關他家庭及當時情境的特定訊息具備深 入且詳細的知識。 現象學本身也無法單單集中關注在一個從某段時間中抽離出來的個體身上。必須 關注那個身處社會情境當中的個人：畢竟，一個人的經驗大部份取決於他和其他 人之間的互動。
現象學的方法可促進人與人間的溝通；利用它可以使醫師更容易去了解他的病人 。他的病人也因此對醫生更具信心，因為他體認到他的症狀被充分了解和接納。 對症狀的精確描述與評估也有助於醫師間的溝通。
１．症狀與徵候（ SYMPTOM：SIGN ）
臨床醫學在徵候（signs）和症狀（symptoms）之間做了一個清楚的區分。病人 抱怨其“症狀”（symptoms）：感覺煩躁不安、天氣熱時全身不舒服，帶有甲狀 腺機能亢進症。在身體檢查時發現他的身體徵候（physical signs）：鬆軟的甲 狀腺腫塊夾有可聽到的血流衝擊聲（audible bruit）、體重減輕、脈博加快及 突眼等。
但是通常對於心智狀態所呈現的現象則並不加以區分。只要是患者對於某一異常 心智現象的描述就稱之為症狀（symptom），不管是他在抱怨某種事物困擾著他 ，或只是在描述一些對觀察者而言屬病態的經驗。當他在說明他的經驗時，這些 經驗也就被視為是症狀。當這些症狀聚集起來時，就可能被視為徵候（signs） ，不論其診斷為何。
因此“症狀”（symptom）被視為包括徵候，它可以是一項抱怨（例如：悲慘的 感覺），也可以是一項現象學上的描述而無任何病人來的抱怨（例如：聽到一些 細微的聲音，帶著敬畏的口吻在討論著患者）。這種悲慘的感覺可以是憂鬱症的 一種徵候；聽幻覺也可能是精神分裂症的一種徵候。另外有一些是屬於行為上的 症狀與徵候，像是患者對著天花板大叫－－這可能暗示著是聽幻覺症的一項徵候 （sign）。史奈德（Schneider，1959）認為精神分裂症的“症狀”（symptom） 是一種“經常出現的，因此是該狀態的一種突顯特徵”。就診斷學角度來看症狀 ，其出現必須是該狀況的一個典型，而且是經常出現的。
２．同理的方法：觀察與實驗的方法 @（ @THE METHOD OF EMPATHY：THE METHODOF OBSERVATION AND EXPERIMENT ）
在醫學中收集有關患者資料的典型傳統方法是由患者的疾病史及身體檢查得知。 把現象學運用在精神醫學裡，是對過去病史的一種延伸，即把該病史中關於目前 抱怨的描述加以擴大以給出更為詳盡的資料。它同時也是一種檢視，在該檢視中 它顯現出病患的精神狀態（mental state）。對我身為醫師而言，是不可能觀察 到病人的幻覺，也無法用任何直接方式去測量它。然而，要能理解他這個人，我 所能用的是和該患者共同具備的人類共通特性：那就是對我們所共有的語言如何 去感知（perceive）和使用該語言的能力。我可以努力地在我的心中創造出他（ 病人）所經驗的最可能樣子。然後透過詢問患者以確定或否定我所描述心中對他 經驗的重構（reconstruction）是否正確。同時我也透過對患者行為的觀察－－ 如臉上悲傷的表情或用拳頭敲打桌子等－－去重構他的經驗。
用耳朵聽和用眼睛看對“了解”患者是非常重要的。問問題時尤其要特別小心。 醫師們有時難免會抓錯症狀而下錯診斷，因為所問的問題由於病人對醫師職位產 生的謙卑心理以及想合作而產生的焦慮等等以致變得太過配合而沒能一致。
這就是所謂的“同理法”（the method of empathy）。同理指的是一個人能夠 設身處地替另一個人感受他的感受。它包括去詢問一些適當的、持續一致的、能 使病人內省的問題；反覆重述患者的描述，直到我們能確切了解他所描述的意思 。這個過程大致如下所述：
問：你描述說你的想法在改變；這些想法究竟是怎麼回事？
答：描述說他有一種重覆出現想殺人的想法，而這是源自他胃部疼痛的結果 。
問：（嘗試著去把他經驗的要素分離出來）“你想殺人的想法是怎樣的一個想法 ？”（是強迫性思想、妄想、幻想，是不是很像被強加上去的•••等）“你相 信你的胃會影響你的思想嗎？”；“這個和一個人知道肚子餓時會不舒服的情形 是否不一樣？” ；“如果有的話，是怎麼不一樣？”；“是什麼原因使你胃痛 ？”等等。
答：他描述了該細節，包括那些我藉以決定所出現的是什麼症狀的一些不相 關的資料。
問：（希望能給予同理）“你是說你有種經驗感覺到是輻射線導致你胃痛，然後 你的胃和你的身體互不相關而導致這種想法出現，使你害怕以致你必須拿把刀子 去殺死某人？”這是他以他能辨認的自己語言所描述相關症狀的一項說明。
答：“是的”（這時我們已達到我們目的了）；“不是”（若是如此，我必須再 一次去找出患者的症狀，自己 去經驗它，同時再把它描述一遍給患者聽）。
或許從一般內科那邊的一項類似情形把它拿來這裡會是有用的。經驗豐富的內科 醫生在患者的腹部摸到一個腫大的腎臟（見圖1-1）。於是他請醫學生們用雙手 去觸診這位患者的腹部以便他們也能學習去經驗這種很難得可觸摸得到但卻是很 重要的感覺。在精神醫學裡，要教導學生去了解並使用同理的現象學方法甚至比 這個還更加困難去教。這就好像要內科醫師必須不用雙手而能去完成其檢查。第 一，他必須訓練他的患者用他的雙手循著一定的方式去觸摸他自己的腰部，然後 精確地描述他所感受到的。然後醫師再對患者的描述做解釋以便決定患者的腎臟 是否已經大到病患無法把手放在自己的腹部上。
所以現象學方法的運用其目的有三：(1) 描述內在經驗；(2) 把這些內在經驗加 以整理和歸類；(3) 創造出一個足以信賴的專有名詞（來描述這些內在經驗）。 在與患者建立治療性關係的過程中，同理的運用是非常重要的。知道醫師可以了 解，甚至在某種程度上醫師能分享他們的感受，使他們加強自信及一種釋放的感 受。在精神醫學領域裡，要擴展更廣泛的知識是可以用同理的，因為同時它可以 發展出一些診斷用的專有名詞。
３．未分化的「整體」：重大意義的「部份」 @（ @UNDIFFERENTIATED WHOLE： THESIGNIFICANT ART）
一般說來，任何事物的種分類都需要仔細分析大量的資料，從中尋找小小的但卻 意義重大的線索，現象學的評估亦然，其所需要的心理資料具有重大意義部分是 要從冗長的病史和檢查中找出來，其中包括許多和疾病證據無關的會談內容。當 一個人談了好幾分鐘的話，所說的各種內容聽起來很奇怪，但是我仍不能確定他 是否有精神病。然而，當他說道：“我把自己黃色的眉毛剔掉，免得別人一看到 就認為我是酷兒（queer）（實務上指同性戀，但他並不是同性戀）”，此時很 明顯地他是處在妄想中，接下來就可以針對這個症狀仔細進一步探索。
我們可以用顯微鏡下找東西來比喻用現象學來做精神狀態的診斷。在顯微鏡下是 不可能只是固定看一個範圍就能預期發現有意義的血液樣本。必須移動載玻片， 挑出一個有代表性的例子，才能在一堆未分化清楚物體中找出有意義的東西來。 所以病人的會談可能出現許多奇怪觀念和怪異暗示，但是或許只要出現一次，會 談者就能得到 病人的某一描述而足以滿足他將之視為特定的、具有診斷意義的 精神病理症狀。
４．隨意行為：意義（ RANDOM BEHAVIOUR：MEANING ）
有一位男子在一條河旁的小路上騎腳踏車，遇到一位手拿橡皮管的壯碩男子迎面 走來。 這位壯漢拿起橡皮管用力抽打他肩膀，幾乎把他打得掉入水中。他到了鄰近的村 落時，向當地警方報告這個攻擊事件，然後警方照例逮捕了該攻擊者。但警察認 為整件事顯得莫名其妙，遂請教精神科醫師的意見。攻擊者被問及為何要攻擊該 人時，他說是因為自己當時有胃痛，同時聽到一個聲音說：「只要你打這個騎腳 踏車的男人，胃痛就會好」，因此他就照做。
一般的外行人，在談及“瘋狂”行為時，可能會說因為對不論是旁觀者或受害當 事人來講都看不出所以然，而認為它是無意義的，但對精神病人本身來說並不能 否定它是真實有意義的。就如沙特所說：「行動，基本上都是有其意圖的」。
嘗試去了解病人主觀認為的意義而不要只滿足於所看到的不正常反應，這是很重 要的。 有時候可以從反應的型式中看到其現象學上的意義；例如問一位精神分裂症患者 要他說明牆壁（wall）和圍籬（fence）之間的不同時，他說：「你能看穿圍籬 ，但牆壁有耳 朵」（Rawnsley，1985，pers. comm.）。
５．瞭解：解說（ UNDERSTANDING：EXPLANATION ）
我們以「行為都是有其意義的（亦即，它是透過內在一致的心理運作所產生）」 為前提來開始討論。雖然病人的行為對他而言是有意義的，但對我們這些外在的 旁觀者來說，卻難以瞭解。我們所能瞭解的事物是有各不同層面的。例如，我們 可能因了解到一位累犯的暴露狂他充滿創傷的童年而更清楚其性方面的困擾，但 仍無法說明為何他會沉迷於這種犯法又破壞其人際關係的行為中。維根斯坦（ Wittgenstein，1953）曾說:「我們是找理由來說明人類的行為，不是用原因的 」。
雅斯培（Jaspers）曾把瞭解（understanding，verstehen）拿來和說明（ explaining， erklaren）相互對照，並且指出如何從靜態的和發生學的角度來 使用這些名詞。“靜態的”（static）意指從現有的資料去了解或說明該情境； “發生學的”（genetic）則意指藉由檢視先前發生的事件來了解它是如何發展 到目前的狀態況。此點可見於表１－１。瞭解意指（事件在）個人意義上的
感知（perception）。
表１－１ 關於瞭解與說明的表格圖示
| 瞭 解 | 說 明 | |
| 靜態的 | １）．現象學的描述 | ３）．藉由外在感官的覺知 來觀察 |
| 發生學的 | ２）．藉由對所發生的事情的同理心 | ４）．以科學方法來看原因 和結果 |
(1).現象學的方法很適合拿來對某一特定時刻（事件發生）所代表的意義。把病 人的主觀經驗就那一時刻切割下來，然後看他那時所想的或那事件對他的意義為 何所形成的靜態圖像。不去評論事件是怎麼發生，也不預測下一步會演變成什麼 。只是單純地由現在他所描述的經驗和事件對他的意義來看其意何所指。如果某 人生氣了：靜態的瞭解就是用同理心詳細、精確地描述“對他來說，生氣究竟是 怎麼回事”。而我身為檢查者，曾經驗過類似的現象嗎？透過我自己生命中的經 驗，我是否已經瞭解了這些現象？
(2).發生學上的瞭解，則和靜態的瞭解相反，所關注的是該「過程」（process ）。我們能瞭解當一個人受到侮辱時會生氣地反擊，或是當一個人有幻聽在評論 她的行動舉止時她把窗簾拉下來。為了瞭解病人經驗中，心理事件是如何一件一 件地演變，治療者需要以“同理心”（empathy）當作方法或工具。他“覺得自 己進入”（feels himself into）病人的情境裡。如果一個人在他整體環境中自 身發生某一事件，那麼接下來的第二事件，也就是病人對它的反應，可能可以合 理地予以預測。他能瞭解病人的感受以及因此產生的行為。所以，如果我和這個 病人有相同的背景，那麼我是否能產生相同的經驗和行為反應呢？舉個例子將可 幫助大家明白這種人性化取徑以及人類經驗的普同性（universality）：我必得 設身處地從個案的角度來體會她的情形，例如一位十九歲的年輕 女性，在閉 塞的漁村中長大，是八個兄弟姊妹中的老大，她在懷第 二胎時因變成木僵狀態 而送來醫院。她嫁給一位三十五歲酗酒的先生，她父親也是位酒癮患者。我必須 去瞭解她小時候是如何和醉酒的父親相處；懷孕對她而言具有什麼意義；她對媽 媽懷 "孕期間的種種行為是怎麼看待等等。
說明（explanation）是從外在的觀察點來說明事件；瞭解則是從內在來看。一 個人說他“瞭解”另一個人的憤怒及其影響；另一個人則能“說明”冬天會下雪 的情形。說明也可以分別從靜態的或發生學的角度 來加以描述。
(3).靜態的（static）說明所關注的是外在感官的知覺，來觀察某一事件。
(4).發生學的（genetic）說明則包括探究事件的相關因果：它描述的是一連串 事件為何會一個接一個發生。“瞭解”和“說明”都是在精神醫學的探究上所必 要的部分。
雅斯培對“有意義的”（meaningful）部份和那終究是“絕對無法瞭解的”（un -understandable）部份曾做出一重要區別，前者指可用同理心來瞭解的，後者 則指精神病經驗的本質，（是無同理的）。雖然一個人可能可以同理病人在某特 定情境下其妄想症狀的內容（content），但絕對無法去瞭解或看到妄想本身產 生所具有意義的連結。作為一個事件而言，妄想是無法瞭 解的： 它對醫生來 說是無從理解又不具真實的。如果我們認為她的想法在形式上出了障礙， 我們 可以透過知道病人的背景來瞭解他思想的內容或許是和他父母在1937年從德國鐵 蹄下逃出而產生受納粹迫害有關。但我們無法瞭解她為什麼會相信某件子虛烏有 的事：即她的加害者在他所喝的水中放入一種無味的液體使她生病。這個妄想本 身，就精神病理的形式言，是 無法瞭解的（un-understandable）。
６．原發性：續發性（ PRIMARY：SECONDARY ）
雅斯培認為可以用原發性（primary）和續發性（secondary）這些詞來看待症狀 的不同意義。其區分或可從“瞭解”方面來看，即原發性是指其瞭解是無法再予 以化約的，例如幻覺；而續發性則是指從原發性“衍生”（emerge）而來可以被 瞭解的部份，例如妄想（來自心理的健康部分以對來自心理的不健康部分的幻覺 之反應。另外，原發性和續發性的區分也可以從因果關係（causality）上來看 ，原發性是指因，續發性則是指果：如感覺型失語症是原發性的，由此造成的人 際關係問題則是續發性的。
上述原發性這個詞的兩種不同意義正好重疊在“意義上連結”（meaningful connections）與“因果上連結”（causal connections）兩者之間的區分上。 在物理及化學上，我們經由實驗觀察，然後形成因果連結及因果定律來避免疑惑 ；然而，在精神病理學上，我們經驗的是另外一種連結，即心理事件是以一種可 以被瞭解的方式浮現出來加以連結的－－亦即所謂的“ 意義上連結”（ Robinson，1984，pers.comm.）。
四、經驗的分析：
病人的某些經驗特質對醫師的臨床評估是相當重要的，但病人他本身是不會主動 提出。 職是之故，形式和內容之間的區分對於了解病人疾病狀況的本質是非常重要的。 在症狀評估的主觀和客觀面向之間如何區辨也是很重要的。
１．預測：量化 （ PREDICTION：QUANTIFICATION ）
由於兩方面的誤解，使得精神病理學因為無法量化而被認為是不科學的。第一、 量化其實對科學而言並非首要，而是次要。真實知識或所謂的科學其首要事物是 具有足夠好的預測品質。例如：一個離枝的蘋果會掉落，知道這件事，這是科學 的首先要件：而測量及定量其速度則仰賴一開始的觀察及預測。第二、在形成假 設的階段，是“可能”用現象學來量化主觀的心理學。這個例子會在稍後的討論 中詳述，包括：憂鬱症的自評；貯藏庫座標圖裡語義空間之內自體位置的描繪； 厭食症病人腰圍的自我測量。它需要間接且坦白的方法來量化精神病理，但這是 可能的，有時候甚至是值得的。
巴柏（1959）曾引進科學專用的謬誤性（falsifiability）測試：一個理論若只 是作為劃分的準則必定是謬誤的。現象學，指個人主觀狀態的描述，可以是謬誤 的：它隨時可被非難，而同理法的一部分則是邀請病人反駁會談者對先前經驗的 解說。因此，現象學的種種理論可透過病人的評 論而成為謬誤的。
２ ．形式：內容（ FORM：CONTENT ）
就像織物的經線與緯線，形式與內容本質上不同卻經常糾纏不清。心理經驗的“ 形式”（form）依現象學用語來講是指對該結構的描述，例如某種妄想。依此方 式講，“內容”（content）則指經驗的上色。病人因認定別人偷他的錢而記掛 在心。他所掛念的是“有人拿了我的錢”，而不是“我以不被接受的理由而錯誤 地相信別人拿了我的錢”。他在意的是內容。顯然，形式和內容都重要，但其脈 絡情境則不同。病人在意的只是內容，“我被千萬隻曲棍球棒所追殺”。醫師所 考量的則包括形式與內容，但就此案例言，現象學家在意的只是形式，即：被追 殺的錯誤信念。只要所關注的只是形式，那麼曲棍球棒是不相干的。病人發現醫 生只對形式在意，是不能理解的，且對其所認為重要的是一種分心，如此病人便 常會表現出激怒不安的情緒。
在第六章中，描述到一位病人他提到：“當我轉動水龍頭時，我聽到水管中有些 輕輕的耳語聲：『她在往月球的路上。我們祝福她安全降落』”。此經驗的“形 式”是吸引現象學家之處，因此對診斷有幫助。她所描述的是她的“知覺”（ perception）：它是一種聽覺而且是一種謬誤或有障礙的聽覺。它具有幻覺的特 徵，特定的講是一種功能性的（functional）幻覺。這就是所謂的“形式”。當 精神科醫師正汲汲於澄清該形式時，病人可能因為“它根本不注意我在說些什麼 ”而怒氣騰騰。她擔心的是被送到月球去。當她到了月球將會發生些什麼？她如 何才能再回來？所以“內容”（content）對她而言是多麼重要，而醫師只沉浸 在問題的形式上是讓人無法理解的，甚至厲害時更讓人充滿挫敗感。
形式端視患者所罹患特定精神疾病而定，因此是診斷之鑰。例如：精神分裂症患 者所出現的妄想性知覺（delusional perception），當它表現出該經驗的形式 ，該經驗就指明是得了該疾病。發現有視幻覺便意味著得的可能是器質性精神症 候群（見第六章）。上面兩例其內容在本質上是和診斷不相干的。內容可就患者 的生活情境及其文化背景、同儕團體、地位、受教育程度、年齡、性別、生活事 件以及居住地理位置等加以瞭解。例如：另一位病人自述曾被送至月球上而且在 人類登陸月球後的兩週內某個晚上回到地球來。一個人描述其想法被電視所控制 ，自然他的想法也就被困在所創造的那個世界的範圍內。我一位同事就告訴我在 貓王死後的兩週內，有三個病人被送至他的急診室，自稱是大歌星投胎轉世。
慮病症是一種內容障礙而非形式障礙。其形式可有很多種。它可以是用一種聽幻 覺形式出現，然後病人會聽到一個聲音說：“你得了癌症”。這可以是一種妄想 ，即他錯誤地相信且具有妄想上的證據認為他得了癌症。它可能是一種過偏的意 念（overvalued idea），以致他每天花大部分時間去檢查自己的病，相信他真 的有病。它可以是一種情感（affect）的異常，而呈現出極端的慮病性焦慮或掉 入一種憂鬱性的慮病症中。類似地，病態嫉妒是一種內容障礙，其形式可以是幻 覺、妄想、過偏意念、強迫性思考或行為；但以病人的生活處境來看，其嫉妒的 內容是可以理解的。
３．主觀：客觀（ @ SUBJECTIVE：OBJECTIVE @ ）
科學中的客觀性愈來愈被當做是一種理想，以致只有當它是外在於心靈的才 被視為真實、可測量及加以評值的。這是錯誤的，因為客觀的評估需要觀察者主 觀價值上認為值得評量時才加以評估；而這個主觀的論點是可以把它弄得越來越 正確而可靠。總會有價值判斷是和主觀及客觀評估相關聯。下一個科學評估其過 程可包括幾個不同階段：接受一個感覺器官來的刺激，感知、觀察（使該知覺有 意義）、注意、登錄及構成假設。這是把資訊丟開的一個進展過程，而什麼是值 得的，可決定每一階段某微量部分是藉以傳遞到過程的某下一部分，這是主觀的 判斷。 “絕對沒有完全無偏見的觀察這種事存在”（Popper，1974）
精神醫學的客觀評估涵蓋人生的許多層面。舉幾個例子如身體動作、臉部表情、 病人的書寫、學習能力、對條件制約的治療反應、記憶、工作效率以及患者談話 內容邏輯評估等。 以上這些都可被量化和客觀分析。主觀分析也可以做，例如面部表情、患者對自 己本身、對自己的書寫或其內在事作的描述等。當一位醫師談到某位病人說：“ 她看起來有些悲傷”，並不是用某些客觀的工具以“悲傷單位”去客觀測量病人 的臉部表情。他是透過以下這些步驟來完成：“我把其臉部表情和我所注意到認 為是悲傷感覺的情感狀況聯結起來：看到她的表情使我感到悲傷”。醫病關係（ rapport）就是此種病人在臨床會談中和醫師之間所建立起來的特性。為了要使 它發生，醫師必須要能對此溝通隨時保持傾聽的態度。他必得要能夠自己去建立 起該醫病關係；有能力對人性做深入瞭解。這對醫生而言必然是一種主觀經驗， 但並不是說它就是不真實或甚至稱它是不可測知的。現象學方法試圖要增加我們 對主觀事件的認識以便可以將它們加以分類以及最終的量化。
Aggernases（1972）針對當下的日常經驗加以定義主觀與客觀如下：
“當對某物的經驗具有一種〝感官知覺〞（sensation）本質時，如果經驗者在 某些有利情境下感受到它，也可以說它具有一種〝客觀〞（objectivity）本質 ，那麼他就可以用 不同於原先所給的感官知覺本質而是另一種感官知覺模式 （modality of sensation）去 經驗相同的某物。當對某物的經驗具有一種〝 觀念〞（ideation）本質時，也就是說 並不是在當刻直接感知時，如果經驗 者在某些有利情境下感受到它，那也可以說它具有一種 〝客觀〞本質，因此 他也就可以用至少兩種感官知覺模式去經驗那相同的某物。
如果經驗者覺得在任何情境下都無法使他能夠用兩種以上的感官知覺模式去 經驗某物，那麼這個對某物的經驗就具有一種〝主觀〞（subjectivity）本質” 。
因此我可以注視著我前面的桌子視它為一種視覺上的感知（visual perception ），我也可以轉過頭而仍然去幻想它並視它為一種視覺上的影像（visual image ）。不管什麼方式，當我“看”它時，事實上我可以想像用湯匙敲它而聽到聲音 或直接打它而使我的指關節受傷，來確定它的客觀本質。如果我運用我的想像力 在心裡頭創造出一個十八世紀英國Chippendale式椅子的視覺影像而我實際上從 未見過它而只看過物體與圖片的混合形狀，我知道我永遠無法去感受或聽到那真 正的椅子－－它只是一個主觀的影像而不具外在的、客觀的實體。
４．過程：發展（ PROCESS：DEVELOPMENT ）
就如同瞭解或說明端視面談者的觀點－從內在去同理或從外在去觀察－過程或發 展也是端視人們是在他們平常的生活型態之內或之外去經驗該一事件般。“發展 ”意味某一經驗是可以用該人的體質和生活史加以了解；人格偏差可以視為發展 上的障礙。“過程”則可視為從外在對某事件的附加（imposition）；癲 癇 可 視為是一種和正常發展十分不一樣的疾病產生－而疾病過程則通常會中斷掉正常 的生命歷程。類似地，精神分裂症的發作對一位年輕人的生命史經常會產生一個 肯定而必然的“打擊”。
五、精神病理學的理論立足點：
精神病理學的類別五花八門。任何對異常行為的闡釋都是精神病理學理論的基本 核心。「描述性精神病理學」（descriptive psychopathology）是以對所發生 的現象做描述，不以尋求進一步解說為滿足來避開無以數計的有關病因之爭論。 作者已經探討了下面的基本假設，即「精神疾病的現象是有意義的」。另一個根 本上完全不同的看法則認為沒有任何主體經驗是重要的。思考，包括情緒及驅力 ，都被視為「附帶現象」（epiphenomena），也就是說思考並不具意義或有什麼 目標，它不過像是啤酒上頭的泡沫。思考被視為是腦內化學活動不期然的產物： 並非行為的原因而是產物。思想家主觀地賦予其重要性，這純然是錯覺。這樣的 一種極端論調已否定掉心理治療的任何可能性了。
１．描述性：動力性（ DESCRIPTIVE：DYNAMIC）精神病理學（ PSYCHOPATHOLOGY）
精神病理學是對異常精神過程（abnormal psychic processes）的研究。描述性 精神病理學所關照的是精神疾病（過程中病人）的主觀經驗以及隨之而來的行為 。它不對這些經驗或行為妄下任何解說，也不試圖去找出病因或（疾病）發展的 過程。
此一針對異常精神現象所採的路徑迥異於其它精神病理學的理論架構，如精神分 析學派。在精神分析理論中，至少在許多基本機制中會假設有一種機制發生了而 使得其精神狀態在整個架構中變得可以理解。對發生的思考或行為所做的解說實 基於諸如轉移現象（transference）或「自我防衛機制」（ego defence mechanisms）。例如：針對妄想，描述性精神病理學是要描述該人所相信的到底 是什麼；他如何描述該信念的經驗；他對該真實性所提供的證據；以及該信念對 其生活情境所造成的重要性為何等等。然後試著評估這樣的信念是否符合妄想的 種種特質，如果是，那麼是那一類妄想。在這樣的現象學評估後所獲得的訊息就 可用來診斷、判斷預後以及進行治療。表１－２摘要出描述性與動力性精神病理 學之間的比較：（見原書頁15）
表１－２ 精神病理學－－描述性 VS 精神分析性
描述性 精神分析性
摘要 病人主體經驗的同理式評估 對目前行為的種種根源以 及經由潛意識
衝突而有的意識自覺經驗底 研究
名詞 對現象的描述 示範出各種理論過程
方法 透過同理性的會談了解病人 自由聯想、夢、轉移作用 （現象）
的主觀狀態
實務應用 １．對理解與解說做出區分 以純空想性的理論過程來 理解
上的差異 ２．形式與內容清楚劃分： 注重內容
形式對診斷的重要性
３．過程與發展加以區分： 未做任何區分；視精神症狀 為具有其潛
過程會干涉到發展 意識心理基礎者
然而，分析性或動力性精神病理學更會想要去解說該妄想，比如由於壓抑至潛意 識中的「生命早期衝突」而在現今卻以精神病形式得以表達，可能是以投射作為 表達的基本機制。 妄想內容被視為是根源於早期發展而來的潛伏衝突，欲探究其本質的一項重要關 鍵。描述性精神病理學並不意圖去說為何會有妄想存在：它只做觀察、描述及分 類。動力性精神病理學則意圖描述妄想是如何產生以及為何會是那樣的一個妄想 ，其證據是該人早期生命中的一些經驗。這是和前面提及的發生式理解（ genetic understanding）有關，此即Mellor氏（1985）所稱的「先見式理解」 （prescient understanding）－－意指心理發生的事件因為其必得遵從有關發 展的理論假設而呈顯出來底預設性先見之知（presumed foreknowledge）。
２．意識：潛意識（ CONSCIOUS：UNCONSCIOUS ）
現象學是無法關照到潛意識，因為病人無法加以描述，醫師也就無法予以同理（ empathize）。描述性精神病理學並沒有關於潛意識的理論，但它也並不否認其 存在。潛意識心靈因為並不在其參考範圍內，其對心理事件的描述並不歸諸於潛 意識方面來的解說。夢、催眠狀態下的內容以及說溜嘴等現象均根據病人如何經 驗它們而加以描述，也就是說根據它們在意識自覺範圍內其如何呈現而定。
３．器質病因性：症狀性（ ORGANIC：SYMPTOMATIC ）
精神病理學基本上是對異常心理過程的一種非生物學取徑，所以即令已知其具有 器質性病因，精神病理學所要整理的是病人的症狀與經驗而不是其器質性方面的 病理學。現在我們已經知道各類不同精神疾病其與某些可找出來的器質性病理學 之間有許多連結關係。然而，精神病理學所關照的並非這些連結關係，其用處也 並非終究仰賴於去發現某一妄想或任何一個心理事件其在腦部裡的定位何在。早 期，以器質為取向的精神科醫師諸如Griesinger及Wernicke，他們的關照並不在 精神病理學上，而比較是在圖示出那產生病變的大腦。例如：對大腦梅毒病變的 性質與治療的釐清上，他們得到了相當豐富的收獲。類似的，現代行為學家一般 而言對現象學並沒有興趣。現象學終究不在探討器質性的病理學或行為學，而是 病人的主體經驗世界。
我並沒有把器質性（organic）和傳統上的功能性（functional）拿來相互對比 ，因為功能性這個詞是最誤導性的。它只會造成概念 上的一團謎，而不是讓人 更清楚：一個有邏輯概念而不知任何醫學專業名詞的人將會非常困擾為何人們在 心理災難後所導致的功能障礙就應該稱之為功能性，而源自於器質性疾病的類似 功能障礙就不能。現象學所能探索的是疾病的症狀性要素（symptomatic elements）：即症狀的本質以及其相關聯的部分。
４．腦：心靈（ BRAIN：MIND ）
雷內．笛卡兒（Rene Descartes，1596-1650）曾對身體與靈魂分開來的看法加 以檢視、整合並重新陳述。他描述道“lame raisonable”－－理性的靈魂是佔 駐在（身體）機器中，在腦部裡有其主要的位置。他描述靈魂是改變機器（即身 體）運作的工程師（1649）。笛卡兒是他那時代的一位偉人，不斷反映且發展出 他那時代的這樣一種二分法（dichotomous）觀點。在笛氏之前此類笛卡兒氏二 元論（Cartesian dualism）的例子可見於Lady Doderidge（死於1614年）的墓 誌碑上的刻文，如下：（略，見原書頁17）
此一對身體與靈魂之間有著絕對清楚且確切劃分的文字，可在Exeter Cathedral （教堂）內所發現到她的墓碑上看到。
從這樣的二元論中，吾人的思考乃傾向於分成身體與心靈－－心理疾病與身體疾 病。整個精神醫學學科都默默地接受這樣的一種二元論背景之存在，雖然它不喜 歡這樣並努力試圖去教導關乎全人的醫學（medicine of the whole person）。 我們的語言繼續不斷地把我們帶回到二元論式的文字及表達（方式）上。
就這方面言，現象學方法乃蒙其利成為跨越這一無可調和裂痕的一座橋樑。由於 所關照的主體經驗其牽涉的是心靈而非身體，但心靈可以只感知身體所接受的刺 激，而如沒有心靈上的意識（自覺）狀態，是不會有任何感知的。“身體並非只 是一個「導因的機制」（caused mechanism），基本上它是一個永遠以目標為導 向的「意向」實體（intentional entity）．．活生生的身體（lived-body）即 是對我們身體的經驗，它是無法被客體化的（Gold，1985）「心靈」這一詞並不 意圖要代表某些棲息在大腦皮質中的心理侏儒（psychological homunculus）， 可能根本是顛倒過來的；它純然只是一個代表人性某一面向的抽象抽離的東西（ abstraction）。就像其它任何一個面向或觀點，所主張的焦點相當清楚，但其 領域的邊緣四週則相當模糊不清，所以我們無法說那個在「心靈」的外飾之內究 竟確實是些什麼。我們不但無法絕對區分出身體與心靈，我們也難以說人類是可 以完全用身體與心靈來加以完整且清楚地顯示出來。
Popper & Eccles（1977）把笛卡兒的二元論更加拓展深入並營造出一個三分法 的概念（trichotomous concept）－－即心靈、身體與自體（self）。身體－心 靈的種種理論以及它們和精神醫學的關係曾由Granville-Grossman（1983）氏加 以精釆地摘要描述出來。心靈（mind）此後即被用來作為一個抽像抽離的東西， 一種觀照注視人類現象某部分的方式。這些課題有必要在本書的開端章節中予以 摘要性的探討，而其目的是要去觀照注視疾病而非切割分析心靈－“對那彰顯本 身的種種獨特性質的研究”（Pinel語）。本章討論的是何謂現象學以及為何在 臨床精神醫學中它是有用的。它的方法集中在病人的主體經驗上－－試著想要去 了解他自己的內在狀態。各式各樣相關的想法曾加以探討；而諸種概念均以配對 方式將各建構成份加以羅列，如健康與正常，以及精神疾病族群和正常族群究有 何不同等並加以探討。
如何了解病人症狀，其背景想法均以同理法（the method of empathy）、對行 為的理解以及對心理事件的了解與解說等加以擴充營造。病人的行為進一步以形 式與內容、主觀與客觀評估等來加以分析。本章討論了描述性精神病理學的理論 基石，且和精神分析法、疾病 的生物學取徑等加以對照。對「心靈」的概念也 簡短地予以探討。（ 本章完 ）